ביטוח בריאות פרטי - מה חייב להכיר ולדעת

ביטוח בריאות פרטי הינו אחד הביטוחים הפופולריים בעולם ומהווה השלמה לטיפול הרפואי שמעניקה המדינה לתושביה.

לכולנו יש ביטוח בריאות בקופת חולים, ולרובנו יש בנוסף לכך גם את הביטוח המשלים של קופת החולים (פלטינום, מושלם, זהב וכד).

כ-75% מתושבי מדינת ישראל (6.3 מיליון מצטרפים) רכשו את תכניות השב"ן הבסיסיות של קופות החולים (כללית זהב, מכבי זהב, לאומית כסף, מאוחדת עדיף).

כ-40% מתושבי מדינת ישראל רכשו גם את הרובד השני (כללית פלטינום, מכבי שלי, לאומית זהב, מאוחדת שיא).

אם כך מדוע אנחנו צריכים גם ביטוח פרטי? מערכת הבריאות בישראל היא אחת ממערכות הבריאות המוצלחות בעולם ומספקת הגנה מסוימת למשפחה, אבל הגנה זו מספיקה רק לטיפולים ולמצבים רפואיים שגרתיים. לצד האיכות, מערכת הבריאות בישראל מסתמנת כעמוסה ולא יעילה, ואחד הסממנים העיקריים הוא זמן ההמתנה הארוך והמייגע. קצת נתונים:

זמני המתנה לתור בקופת חולים בישראל .

זמני המתנה ממוצעים לניתוחים אלקטיביים

מעבר להמתנה הממושכת, שיכול להוות נושא קריטי במקרים מסוימים, ישנים יתרונות נוספים וייחודיים לביטוח פרטי בישראל. נסקור את הביטוחים המוגדרים כביטוחי 'קטסטרופות' אשר יתנו מענה במצבי רפואיים שטיפול בהם, בהרבה מקרים, יתכן וייצור נטל כלכלי אשר רוב האזרחים במדינת ישראל לא יכולים לעמוד בו בצורה שוטפת.

תרופות שלא בסל הבריאות + בהתאמה אישית

לעיתים התרופה הנדרשת לטיפול בבעיה הרפואית, אינה כלולה בסל התרופות הממלכתי, ועלותה עלולה להגיע עשרות ואף מאות אלפי ₪ בחודש. על מנת שלא להגיע, חלילה, למצב בו הבריאות התיקנה תהווה הוצאה ביתכן ולא נוכל לעמוד בה, כדאי שבסל הביטוחים יהיה ביטוח לתרופות שאינן בסל ובדיקות גנטיות, שיעניקו גב כלכלי ויאפשרו לך לבחור את התרופה המתאימה לך ביותר מבין התרופות המאושרות בארץ ובעולם.

כיסוי התרופות ניתן עבור:

• תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות - המאושרות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בישראל, בארה"ב, באיחוד האירופי ובעוד 6 מדינות נוספות.

• תרופות הכלולות בסל הבריאות - המאושרות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בישראל, בארה"ב, באיחוד האירופי ובעוד 6 מדינות נוספות, אך התוויתן בסל הבריאות, אינה תואמת את הצורך הרפואי לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח.

• תרופות המוגדרות כ- OFF-LABEL לכל מחלה - תרופות שלא אושרו לשימוש הנדרש, אך הוכרו כיעילות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, כמפורט בפוליסה.

• תרופות יתום - תרופות למחלות נדירות אשר הוכרו כתרופת יתום בישראל ו/או על ידי הרשויות המוסמכות באחת או יותר מהמדינות המוכרות.

בנוסף, תרופות בהתאמה אישית שיינתנו במקרים הבאים:

• ניתן אישור לייבא תרופה למבוטח על פי הנחיות הקבועות בחוק (תקנה 29 א 3 לתקנות הרוקחים).

• התרופה נמצאה יעילה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על סמך בדיקה גנטית.

• במקרה של סכנת חיים, במקרה בו רופא מומחה בכיר קבע, כי התרופה יעילה באופן ממשי לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על סמך שני פרסומים מדעיים רפואיים מקובלים וכי התועלת בתרופה עולה על הסיכון הכרוך בה.

ביטוח להשתלות בחו"ל:

בישראל יש מחסור קבוע באיברים להשתלה. אמנם בזכות אגודת אדי יש יותר מודעות לתרומת איברים, אך עדיין ישנם מגזרים בארץ שאינם מוכנים לתרום איברים מטעמי דת, ולכן ההיצע בארץ קטן יחסית.

סל הבריאות הממלכתי בישראל מתקשה לתת מענה מהיר ומספק לחולים הממתינים לקבלת איבר מתאים או לאלו הנדרשים לביצוע טיפולים בחו"ל שלא ניתן לבצעם בישראל. עלות ההוצאות הרפואיות הללו, יכולה להגיע למאות אלפי דולרים ולרובנו קשה מאוד לעמוד בהוצאה הכספית הכרוכה בכך.

ביטוח השתלות פרטי מאפשר לך לעבור את ההשתלה בחו"ל, במוסדות רפואיים מובילים עם מאגר איברים רחב יותר מהקיים בישראל, המגדיל משמעותית את היכולת למצוא תורם מתאים ובזמן קצר יותר. בנוסף, הביטוח כולל טיפולים מיוחדים בחו"ל אשר לא ניתן לבצעם בארץ.

היות שהטכנולוגיה מתפתחת כל הזמן, כבר היום בחלק מהחברות ישנה אפשרות להדפסת איברים להשתלה. ביטוח ההשתלות מתעדכן גם הוא בהתאם לחידושים בעולם הרפואה.

ביטוח לניתוחים בחו"ל:

לעיתים, הטיפול הנכון והמקיף ביותר לבעיה רפואית דווקא נמצא בחו"ל. במקרים אלו, עלויות הטיפול עלולות להיות גבוהות מאוד.

כיסוי לניתוחים ולטיפולים מחליפי ניתוח פרטיים בחו"ל מאפשרת לבחור את הרופא המטפל ומקום ביצוע הניתוח או טיפול מחליף ניתוח בחו"ל ולקבל החזר להוצאות הנלוות, כולל המשך הוצאות החלמה בישראל.

מצ"ב כמה דוגמאות :

הקרנת פרוטונים, ברכיתרפיה לילדים, טיפולי כימותרפיה בפרוטוקול שונה מהקיים בארץ (אלא אם קיים סייג בפוליסה).

ניתוחים בשיטות שלא קיימות בארץ ו/או אין בהן די ניסיון בארץ והם בעקומת למידה, ניתוחים רובוטיים ועוד.

הפרמיה החודשית לביטוח הכולל תרופות שלא בסל ההשתלות וניתוחים בחו"ל לאדם בן 40, נמוכה מעלות עסקית בארוחת צהרים, 32 ₪ בממוצע.

לסיכום, למרות שמערכת הבריאות בארץ היא מן הטובות בעולם, היא לא מצליחה לתת מענה הולם לכל המחלות והמצבים הרפואיים שאנחנו יכולים להיתקל בהם במהלך החיים, לכן חשוב לוודא

מעוניינים לדעת עוד על ביטוחי בריאות? השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם.

*המאמר נכתב על ידי גיא שייטלבוים - מתכנן פנסיוני בכיר.